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Cámara aprobó informe de investigación al Hospital Félix Bulnes que establece responsabilidades de las autoridades de salud

Publicado el 21 de enero del 2010

Por 60 votos, la Cámara aprobó el informe de la Comisión de Salud que investigó al Hospital Félix Bulnes, por la muerte y lesiones graves inferidas en seis mujeres en la maternidad de dicho establecimiento asistencial. El documento indica que existen responsabilidades políticas de las autoridades del Hospital y del Servicio de Salud.

El informe de la Comisión de Salud, que investigó las responsabilidades políticas y administrativas de las muertes de mujeres a las cuales se les practicaron cesáreas en el establecimiento hospitalario producto de un cuadro de hemorragia, señala que “se advierte una clara responsabilidad por parte de las autoridades clínicas y administrativas del Hospital Félix Bulnes que ejercieron en los meses anteriores a los hechos, por cuanto existían serios problemas de gestión que, pudiendo ser resueltos en el nivel local, no fueron asumidos, o fueron abordados de manera lenta y reactiva”.

A ello, se suma “una mayor preocupación por la implementación formal que por la aplicación real de las medidas de mejora en los procesos, así como de la implementación de los protocolos de funcionamiento de los servicios. Dicha responsabilidad fue asumida, administrativamente, por la jefa del Servicio de Maternidad”.

Respecto al Servicio de Salud, el informe dispone que “como gestor de red, al Director del Servicio de Salud le corresponde asumir la responsabilidad por la falta de control al recinto hospitalario. En concreto, la falta de seguimiento del estado de avance de los proyectos de mejoramiento dispuestos”.

También se le sindica como responsable por un acompañamiento insuficiente a la Dirección del Hospital, especialmente porque se trataba de una dirección provisoria.

“Como es de público conocimiento, dicha responsabilidad fue asumida por el ex Director del Servicio de Salud, señor Enrique Ayarza, quien dejó de ejercer el cargo a raíz de los hechos investigados”, se señala en el texto.

En lo que respecta a las autoridades del Ministerio de Salud, se sostiene que “les corresponde asumir las deficiencias en la ejecución de las políticas de prevención y manejo de eventos adversos, fundamentado principalmente en la demora en la implementación de la garantía de calidad establecida en la gran reforma de la salud. En ese sentido, se advierte un apoyo técnico insuficiente, así como ausencia de recursos financieros específicos para su desarrollo, provocando tardanza en la implementación”.

Proceso de modernización

En el informe se sitúa además el contexto en que ocurrieron estas muertes, precisando que los meses anteriores a la ocurrencia de los casos, el Hospital Félix Bulnes se encontraba en un proceso de cambio, impulsado por la Dirección del Servicio de Salud, ya que existía un diagnóstico de problemas de gestión al interior del establecimiento (conducción, toma de decisiones, entre otros).

Este proceso incluyó el cambio de la Dirección del Hospital. La búsqueda y selección de este perfil implicó la realización de dos concursos a través del sistema de Alta Dirección Pública, que finalmente concluyó con el nombramiento del doctor Vladimir Pizarro, diecisiete días antes de ocurrido el caso de las cesáreas.

Se consigna además que el proceso de modernización incluye una serie de mejoras en la infraestructura y recursos humanos, incluyendo la construcción de un nuevo hospital, lo que en el momento de los hechos se encontraba en fase de estudio.

Asimismo, el informe precisa que no es posible, de acuerdo a los antecedentes y testimonios recogidos por la Comisión, determinar las causas específicas que motivaron los hechos. “Corresponde a la investigación judicial, actualmente en proceso, esclarecer las causas, y determinar las eventuales responsabilidades. No obstante ello, la Comisión descarta la tesis del “extrañísimo azar”, como en su momento se pretendió explicar la auditoría, por el Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente de la época”.

También se postula que, desde la perspectiva del manejo clínico de los casos una vez ocurridas las complicaciones, dos de ellos fueron manejados de forma tal que permitieron la estabilización y posterior recuperación de las pacientes. “En los otros dos casos, que lamentablemente terminaron con el fallecimiento de las pacientes, existen presunciones de manejo clínico no adecuado”.

Deficiencias

Además se manifiesta la convicción acerca de la existencia de deficiencias en la manera en que la red asistencial del Servicio de Salud Metropolitano Occidente está enfrentando el abastecimiento de sangre y de hemoderivados, “deficiencias que se notaron en los casos estudiados, toda vez que no está asegurado en el Hospital Félix Bulnes el abastecimiento, sin interrupción y sin riesgo, de sangre y hemoderivados, pues éste depende del envío de ellos desde el Hospital San Juan de Dios”.

Asimismo, se constata “la falta de aplicación de protocolos internos adecuados para manejar casos difíciles de alto riesgo obstétrico. Las cifras de mortalidad materna y perinatal del Hospital Félix Bulnes, así como infecciones perinatales, no guardan relación con los hechos”.

Por otro lado, se menciona el deficiente estado en el que se almacenan y distribuyen los medicamentos en el Hospital Félix Bulnes. “A la fecha de los hechos, la farmacia del hospital funcionaba en condiciones precarias: estrechez, hacinamiento, falta de iluminación y del espacio necesario y suficiente para el almacenamiento y el despacho de los medicamentos. Los procesos de preparación y de administración de los fármacos revelan desorden y falta de controles adecuados”.

También se constató la inexistencia de un plan de derivación preestablecido para la investigación toxicológica, y que -en los hechos- se actuó en forma improvisada.

Finalmente, se menciona que “la manera en que fue enfrentada la emergencia asistencial fue deficiente al interior del establecimiento hospitalario, tanto en cuanto a la demora para tomar la decisión de suspender las cesáreas a partir de la media tarde del 17 de julio, como en el manejo clínico de los casos, en la derivación a otro establecimiento, y en las primeras medidas tomadas para investigar los hechos”.

Jueves 21 de enero de 2010

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