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Proyecto que crea un seguro de salud para la clase media fue ingresado por el Gobierno

Publicado el 30 de mayo del 2019

La propuesta, presentada en la cuenta de la sesión de la Cámara de este martes 28, se abordaría a través de una cobertura financiera especial en la modalidad de atención de libre elección de Fonasa.

Dar acceso a los afiliados del régimen público de salud a una cobertura financiera especial, mediante la cual se logre la resolución integral de un problema de salud con certeza en el gasto máximo de bolsillo gracias al establecimiento de un gasto máximo anual por beneficiario, es el objetivo del proyecto ingresado por el Ejecutivo a la Cámara de Diputados (boletín 12662).

Conforme a lo explicado en el mensaje, el gasto máximo anual está en concordancia con lo establecido como “umbral nacional de costo anual” en la Ley 20.850, conocida como “ley Ricarte Soto”, para determinar si un diagnóstico o un tratamiento es de alto costo.

Estas prestaciones serán otorgadas en la Modalidad de Libre Elección a través de una red de prestadores preferentes, públicos y privados, en convenio para estos fines, lo cual permitirá a Fonasa convenir precios con estos prestadores mediante mecanismos de transferencia de riesgo compartido como son, por ejemplo, los Grupos Relacionados a Diagnóstico (GRD).

Estará disponible para todos los afiliados del sistema público de salud que enteran cotizaciones a Fonasa para el financiamiento de las prestaciones de salud que ellos y sus beneficiarios requieren.

Especificaciones

La modificación legal, que se hará aplicable en el DFL 1 de 2005, del Ministerio de Salud, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del DL 2.763, de 1979 y de las Leyes 18.933 y 18.469, definirá la citada cobertura financiera especial que pasará a llamarse “Seguro de Salud Clase Media”, para intervenciones quirúrgicas y tratamiento de enfermedades que se determinen mediante resolución del Fondo Nacional de Salud (Fonasa).

Las intervenciones y tratamientos que tendrán esta cobertura financiera especial, incluyen el conjunto de prestaciones necesarias e indispensables para la resolución integral del problema de salud cubierto, tales como, medicamentos e insumos hospitalarios, honorarios médicos, hospitalizaciones y las complicaciones post hospitalarias, hasta 30 días posteriores a la cirugía, de acuerdo a la indicación médica respectiva.

El Fondo Nacional de Salud propondrá, conjuntamente con la formulación presupuestaria anual, el listado de intervenciones y tratamientos a financiar con el “Seguro de Salud Clase Media”, con un informe relativo a su impacto fiscal.

Una vez aprobada la Ley de Presupuestos del Sector Público, el Fondo dictará una resolución, visada por la Dirección de Presupuestos, que establecerá el listado de intervenciones y tratamientos que comprenderá dicho seguro.

Existirá una red preferente para el otorgamiento de estas intervenciones y tratamientos, la que estará constituida por aquellos prestadores, públicos o privados, que suscriban un convenio con Fonasa, para cada una de las intervenciones y tratamientos.

Podrán hacer uso de la cobertura de este seguro, los afiliados que hayan enterado al menos seis cotizaciones dentro de los doce meses anteriores a su activación y los beneficiarios que de él dependan.

Cada intervención y tratamiento será financiado en conjunto entre el Fondo y el afiliado. El monto hasta el cual el afiliado soportará será el equivalente al 40% del total de los ingresos anuales del grupo familiar, constituido para estos efectos por el afiliado y los beneficiarios que de él dependan, dividido por el número total de sus integrantes.

Se establece también que, en ningún caso, el monto que soportará el afiliado podrá ser inferior al 40% de 12 veces el ingreso mínimo mensual vigente a la fecha de la activación. Asimismo, se establece un gasto máximo anual por beneficiario.

Los ingresos anuales del grupo familiar se determinarán de acuerdo a la información que proporcione el Ministerio de Desarrollo Social y Familia.

El proyecto también establece que, para el financiamiento de la retribución de cargo del afiliado en este seguro, no serán aplicables las normas sobre otorgamiento de préstamos establecido en el DFL 1, de 2005, del Ministerio de Salud. Para normar esta situación se contempla la constitución de dos reglamentos: uno, para regular el procedimiento para determinar el ingreso anual del grupo familiar; y el otro, para establecer los mecanismos y requisitos para activar esta cobertura y las demás disposiciones necesarias para otorgarlas.

Por último, se contemplan cuatro artículos transitorios destinados a abordar la entrada en vigencia de esta ley; la oportunidad en que deberán dictarse los citados reglamentos; para definir que, durante el primer año de vigencia de esta ley, la resolución del Fondo solo incluirá un grupo de intervenciones quirúrgicas programables; y para normar el gasto fiscal durante el primer año.