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Aprueban proyecto que crea el seguro de salud clase media

Publicado el 29 de octubre del 2019

La propuesta, ahora enviada a segundo trámite al Senado, contempla hacer efectivo este seguro a través de una cobertura financiera especial en la modalidad de atención de libre elección de Fonasa.

Crear un seguro de salud para la clase media a través de una cobertura financiera especial en la modalidad de atención de libre elección de Fonasa (boletín 12.662) es el objetivo del proyecto aprobado por la Sala de la Cámara de Diputados y despachado a segundo trámite al Senado.

La iniciativa tuvo su punto más discutido en la definición de un deducible y del gasto máximo anual por beneficiario. La propuesta inicial, ingresada a trámite por el Ejecutivo en mayo de este año, planteaba una tasa pareja para todos los tramos, sin embargo, ello fue variado por medio de una indicación del Ejecutivo que redujo el monto para el tramo A en ambos aspectos.

Pese a lo anterior, gran parte de la oposición se manifestó contraria a la iniciativa. La estimó insuficiente para las necesidades de la población, criticó que se mantenga un sistema de copago y que no se fortalezca la salud pública y reclamó, asimismo, la permanencia del ministro Jaime Mañalich en el gabinete, entre otras consideraciones.

Por el contrario, el oficialismo estimó que la propuesta es un avance que permitirá mejorar las oportunidades de tratamiento para más de 80 mil beneficiarios, al bajar costos para los usuarios, lo que se estima también facilitará bajar las listas de espera en el sistema público. Además, se recordó que se hace una priorización de los centros hospitalarios, partiendo por el sistema público.

En este contexto, la votación en general registró 78 votos favorables, 58 en contra y seis abstenciones. Luego, la modalidad de financiamiento se ratificó por 75 votos a favor, 66 en contra y tres abstenciones.

A seguir, se verificaron otras cuatro votaciones que permitieron la aprobación de normas perfeccionadas en la Comisión de Hacienda (el texto base fue planteado por la Comisión de Hacienda) y que, en lo sustantivo, redujeron los plazos en que los reglamentos de esta ley deberán estar disponibles y, por tanto, la aplicación del merco legal.

Datos del proyecto

El proyecto, presentado a través de los textos de las Comisiones de Salud y de Hacienda, que rindieron los diputados Ricardo Celis (PPD) y José Miguel Ortiz (DC), establece en la Modalidad de Libre Elección, una cobertura financiera especial, que se denominará “Seguro Catastrófico”, para intervenciones quirúrgicas y tratamiento de enfermedades.

Dichas intervenciones y tratamientos cubiertos deben incluir el conjunto de prestaciones, codificadas o no, necesarias para la resolución integral del problema de salud, tales como medicamentos hospitalarios y ambulatorios, insumos hospitalarios, honorarios médicos, hospitalizaciones, atenciones post hospitalarias y complicaciones post operatorias hasta treinta días posteriores a la cirugía, de acuerdo a la indicación médica respectiva.

La Subsecretaría de Salud Pública propondrá, conjuntamente con la formulación presupuestaria anual, el listado de intervenciones prioritarias y tratamientos a financiarse con el seguro, a través de la definición de “canastas de prestaciones prioritarias”, elaboradas sobre la base de una priorización sanitaria regulada que considere etapas de evaluación de evidencia y participación de un comité libre de conflictos de interés.

Para lo anterior, se deberá tener a la vista la prioridad sanitaria que al efecto fije el Ministerio de Salud; un análisis cuantitativo de listas de espera de aquellas prestaciones que no se encuentren garantizadas, con la finalidad de determinar las necesidades de la población; un análisis de la oferta pública y privada disponible para la entrega de dichas prestaciones de salud; y un análisis de costo y efectividad de cada una de las prestaciones a incluir.

Para el otorgamiento de cada una de las intervenciones y tratamientos definidos, el Fonasa suscribirá preferentemente convenios con prestadores del Sistema Nacional de Servicios de Salud u otros prestadores públicos, universitarios o sin fines de lucro. De no tener oferta suficiente, se podrá suscribir convenios con prestadores privados.

La adjudicación de los convenios deberá ser precedida por una licitación pública, en la cual se establecerá en las bases un arancel de referencia que será obligatorio para el prestador.

Beneficiarios del sistema

Podrán hacer uso de la cobertura de este seguro, todos los beneficiarios del Fonasa que se encuentren en cualquier tramo, que estén acreditados en los seis meses calendario anteriores al mes de su activación.

Estas intervenciones y tratamientos que comprenderá el seguro serán financiadas en conjunto entre el Fondo Nacional de Salud y el beneficiario de la siguiente forma:

1.- Mediante un deducible, que soportará el beneficiario y que corresponderá a la sumatoria de los gastos generados en cada intervención o tratamiento, el cual será el equivalente a 4,8 veces el ingreso familiar mensual dividido por el número total de beneficiarios integrantes de dicho grupo, constituido por el afiliado y los beneficiarios que de él dependen.

Este deducible no podrá ser inferior a 4,8 ingresos mínimos mensuales para los beneficiarios de los tramos B, C y D, y de 2,5 veces dicho ingreso mínimo mensual ($752.000) para aquellos del tramo A.

2. Por sobre el monto recién mencionado, los gastos asociados a cada una de las intervenciones y tratamientos cubiertos, serán de cargo íntegro del Fondo Nacional de Salud.

3. El gasto máximo anual por beneficiario que deberá soportar el afiliado, en caso de existir más de una intervención o tratamiento en el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del año respectivo, corresponderá a 4,8 veces su ingreso familiar mensual dividido por el número total de beneficiarios integrantes de dicho grupo, constituido por el afiliado y los beneficiarios que de él dependen.

Dicho gasto máximo no podrá ser inferior a 4,8 ingresos mínimos mensuales, para los beneficiarios de los tramos B, C y D, o de 3,8 ingresos mínimos mensuales ($1.143.000), para el tramo A.

El cálculo del ingreso anual del grupo familiar se determinará de acuerdo a la información de ingresos que proporcione el Ministerio de Desarrollo Social y Familia, y será regulado en un reglamento del Ministerio de Salud, el que será suscrito además por el Ministro de Desarrollo Social y Familia, y el Ministro de Hacienda, a propuesta del Fondo Nacional de Salud.

Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, a proposición del Fondo, el que también será suscrito por el Ministro de Hacienda, regulará los mecanismos, requisitos y plazos para activar esta cobertura, así como también los procedimientos necesarios para la incorporación de nuevas intervenciones y tratamientos, y las demás disposiciones necesarias para otorgarlas.

El seguro no será aplicable para las prestaciones GES ni para el sistema de protección financiera para diagnósticos y tratamientos de alto costo (Ley Ricarte Soto).

La correcta utilización de este seguro será fiscalizada por el Fondo Nacional de Salud.

Entre otras normas, el proyecto finalmente establece que la ley comenzará a regir el primer día del segundo mes siguiente al que se publique en el Diario Oficial el último de los reglamentos requeridos y que el mayor gasto fiscal que represente su aplicación, durante el primer año presupuestario de su entrada en vigencia, se financiará con cargo a los recursos que se contemplen en el presupuesto del Fonasa.